اور‍ژانس پيش بيمارستاني(Emergency Medical Services) زير مجموعه مركز مديريت حوادث و فوريتهاي پزشكي مي باشد.مركز مديريت حوادث و فوريتهاي پزشكي متولي مديريت سلامت در حوادث بوده و در اين راستا اورژانس پيش بيمارستاني را در اختيار دارد. وظيفه اورژانس پيش بيمارستاني رسيدگي به موارد فوريتهاي پزشكي و ارائه خدمات به مصدومين و بيماران اور‍ژانسي مي باشد.ساختار اين سيستم در هر شهرستان شامل يك اتاق فرمان (Dispatch) و تعدادي واحدهاي امدادي مي باشد. اتاق فرمان فوريتهاي پزشكي نقش فرماندهي سلامت حوادث را در حوزه شهرستان خود برعهده داشته و واحد فرماندهي عمليات استاني(Emergency Operation Center) نقش نظارت براتاق فرمانهاي شهرستاني را دارد.

تماسهاي مردمي باشماره 115 در تمام نقاط يك شهرستان بر روي تلفنهاي اتاق فرمان زنگ مي خورد. پرسنل اتاق فرمان شامل: پزشك ، پرستار و اپراتور بي سيم مي باشد. در زمان تماس با اتاق فرمان ،پرسنل با پرسيدن سوالاتي در مورد مشكل اصلي بيمار ، سن ، سابقه بيماريهاي قبلي و... اطلاعات لازم را براي تصميم گيري در مورد وي جمع آوري ميكنند. چنانچه شرح حال ارائه شده مربوط به يك مورد فوريتهاي پزشكي باشد، پس از گرفتن آدرس دقيق، نزديك ترين واحد امدادي به محل از طريق بي سيم يا تلفن اعزام خواهد شد. در مواردي كه وضعيت بيمار اورژانسي نباشد با دادن اطلاعات لازم به تماس گيرنده وي را براي انجام اقدامات لازم راهنمايي مي كنند.

يك واحد امدادي اورژانس پيش بيمارستاني شامل سه جزء اصلي مي باشد:

1- پرسنل تخصصي اورژانس EMT (Technician Emergency Medical) با مدرك دانشگاهي و در رشته هاي مرتبط

2- تجهيزات تخصصي ( وسايل ثابت سازي و انتقال بيمار- وسايل باز كردن و مديريت راه هوايي – وسايل مايع درماني -وسايل احيا قلبي ريوي و ..)

3- وسيله نقليه : اين وسيله در اكثر واحدهاي امدادي خودروي آمبولانس مي باشد.وسايل نقليه ديگر شامل بالگرد(امداد هوايي) ، موتورسيكلت(امداد موتوري) ، يا كشتي (امداد دريايي) ميباشد.

در زمان اعزام واحد امدادي به محل اطلاعات لازم در مورد آدرس و شرح حال بيمار يا مصدوم حادثه از طريق بي سيم در اختيارپرسنل قرار مي گيرد و كليه زمانها در اتاف فرمان توسط اپراتور بي سيم ثبت مي گردد.اين زمانها شامل زمان اعزام ، زمان رسيدن به محل و زمان حركت محل از محل مي باشد.در اتاق فرمان كليه تماسهاي تلفني و بي سيمي از طريق سيستم ضبط مكالمات با درج تاريخ و زمان دقيق ثبت مي گردد.

زمانيكه واحد امدادي به محل رسيد، اقدام به گرفتن شرح حال بيمار و انجام معاينه فوري مي نمايد. پس از معاينه در صورت نياز اقدام به ارائه خدمات فوري شامل: باز كردن راه هوايي بيمار و اكسي‍ژن رساني، كنترل خونريزي،ثابت سازي اندامها ، احياء قلبي ريوي، رگ گيري و شروع مايع درماني مي نمايد.

پس از انجام اقدامات فوري، شرح حال بيمار از طريق تلفن يا بي سيم به اطلاع پزشك اتاق فرمان رسانده شده و پزشك درخصوص نوع مراقبت و داروهاي مصرفي پرسنل را راهنمايي مي كند.

تصميم گيري در مورد اينكه بيمار به كدام مركز درماني انتقال داده شود برعهده اتاق فرمان ميباشد. ملاكهاي اتاق فرمان براي انتخاب نوع مركز درماني شامل : فاصله مركز درماني از محل حادثه ، مشكل بيمار و وضعيت فعلي وي از نظر بدحال بودن و نوع خدمات قابل ارائه در مركز درماني مورد نظر مي باشد.بطور مثال در بسياري از موارد بيمار به يك مركز درماني نزديك است كه در حال حاضر نوع خدمت لازم را ارائه نمي كند و يا تخت خالي در اورژانس ندارد كه در اين صورت بيمار توسط واحد امدادي به مركز درماني ديگري كه در اولويت قرار دارد انتقال داده مي شود.

زمانيكه بيماربه داخل آمبولانس انتقال داده شد اقدامات تكميلي از جمله معاينه كامل و گرفتن شرح حال تكميلي انجام مي شود. در مسير انتقال بيمار به مركز درماني علايم حياتي بيمار تحت نظر بوده و در صورت نياز ، اقدامات درماني تكميلي براي وي انجام مي پذيرد.زمانيكه واحد امدادي به مركز درماني رسيد بيمار را به پزشك يا مسئول اورژانس تحويل مي دهد و در اينجا ماموريت اين واحد امدادي به پايان مي رسد.

 

 

تاريخچه اورژانس پیش بیمارستانی

سابقه طب اورژانس به عهد عتيق نسبت داده مي شود.زماني كه ثبت شده يك انسان نيكوكار در كنار جاده به مراقبت از مسافر زخمي پرداخته است.در واقع حدود 4000تا 5000 سال پيش ، انجمن نيكوكاران لوح نوشته هايي از نخستين اسناد پزشكي تهيه نمودند.اين لوح ها مشابه با پروتكل هاي امروزي EMS حاوي دستورهاي مرحله به مرحله براي مراقبت از بيمار بر اساس توصيف علايم او و دستوراتي براي تهيه و استفاده از داروها بوده است.در سال 1862 ، اپيدميولوژيستي بنام ادوين اسميت ، نسخه پاپيروسي خريداري نمود كه مربوط به 1500 سال قبل از ميلاد بوده است كه .اين نسخه حاوي چهل و هشت مورد پزشكي همراه با اطلاعاتي بوده است كه با الگوي از سر تا پا و بر حسب شدت مشخص شده بودند.ترتيب اطلاعات در اين نسخه با روند ارزيابي بيمار در حال حاضر شباهت زيادي داشت.در بخشي از اين نسخه ها با عنوان "كتاب زخم ها"درمان صدماتي مانند شكستگي ها و جابجايي ها توضيح داده شده بود.

قرن هيجدهم و نوزدهم:

در جريان جنگهاي ناپلئوني در اوايل قرن نوزدهم، رئيس جراحان ناپلئون بنام جين لاري" آمبولانس پرنده" يا ambulance volante را تشكيل داد كه بر انجام جراحي اورژانسي در نزديكي محل جنگ تاكيد داشت.گرچه اين آمبولانسAttelages-militaires-042

چيزي بيش از يك گاري اسبي پوشش دار نبود اما نام لاري بعنوان تشكيل دهنده نخستين

سيستم پيش بيمارستاني كه از ترياژ(اولويت بندي مصدومين) و نقل و انتقال استفاده نمود، ثبت شد.

در فاصله 1861 و 1865 در جريان جنگ تمدن در ايالت متحده ، پرستاري بنام كلارا بارتون كارهماهنگي مراقبت از بيماران و افرادآسيب ديده را بر عهده داشت.عليرغم عدم توافق رهبران ارتش او بر حضور در خط مقدم ، جايي كه مردان زخمي از نبود ساده ترين توجهات پزشكي در رنج بوده و اغلب مي مردند ، اصرار داشت .او روند ترياژ و انتقال سربازان را به بيمارستان هاي موقت در خانه ها ، كليساها و طويله هاي مجاور ، خارج از صحنه جنگ ، سازماندهي نمود.نخستين سرويس آمبولانس شهري نيز حدوداً در همان زمان (1865) در سينسيناتي اوهايو شكل گرفت .چهار سال بعد در سال 1869 سرويس آمبولانس دپارتمان، دپارتمان سلامت شهر نيويورك در خارج از بيمارستان بلوو شروع بكار كرد.هر دو مورد از اين آمبولانس ها شامل درشكه هاي اسبي بوده كه به طور خاصي طراحي شده و حامل پزشكاني با اطلاعات در زمينه هاي مختلف بيمارستاني بود.

قرن بيستم:

در جنگ جهاني اول، زمان متوسط 18 ساعت براي تخليه سربازان با مرگ و مير بالاي آنها همراه بوده است. در نتيجه در جنگ جهانی دوم سیستمی طراحی شد که در آن آمبولانس های جنگی سربازان را از خط مقدم به بخش ارائه مراقبتهای بیشتر منتقل می کردند.البته بسیاری از این بخش ها از محل جنگ خیلی دور بودند و این خود باعث تاخیر شدید در مراقبت از بیمار می شد. در بسیاری از موارد، از زمان ایجاد آسیب تا انجام جراحی سرنوشت ساز، چندین روز طول می کشید.

طی جنگ کره و ویتنام ، پیشرفت های زیادی در زمینه سیستم توزیع مراقبت از بیماران صورت گرفت.سربازان زخمی در محل جنگ و در زمان وقوع صدمه تحت درمان قرار گرفته و برای جراحی اصلی و با هلی کوپتر به بیمارستان منتقل شدند.این کار در ویتنام اغلب در عرض 10 تا 20 دقیقه صورت می گرفت.پس از تثبت وضعیت بیمار و امکان حرکت دادن او (عموما در عرض 24 تا 48 ساعت) به منظور درمان بیشتر،بیمار را توسط جت به پایگاه نیروی هوایی کلارک در فیلیپین منتقل می نمودند.کاهش زمان لازم برای دریافت مراقبتهای تعیین کننده در کنار پیشرفت در زمینه روشهای پزشکی ، مرگ و میر را تاحد قابل ملاحظه ای کاهش داد.کلاً پیشرفتهای مهم در زمینه مراقبت در ترومادر هنگام جنگ روی داد.

تا اوايل دهه 1960 خدمات و مراقبت آمبولانس اورژانس در ايالات متحده تفاوت گسترده اي داشت.در برخي نقاط ، مراقبت را گروهانهاي كمكهاي اوليه پيشرفته و آموزش ديده داراي آمبولانس مدرن و مجهز انجام مي دادند.در تعداد اندكي از مناطق شهري ، خدمات آمبولانس بيمارستاني داراي كاركنان انترن و كادرهاي پزشكي مراقبتهاي اوليه وجود داشت. در مناطق زيادي ، تنها مراقبت اورژانس و خدمات آمبولانس را مراكز محلي برگزاري مجلس ختم با استفاده از نعش كش هايي انجام مي دادندكه با تغيير شكل براي حمل برانكار به جاي آمبولانس به كار مي رفتند.در ساير مناطق ،پليس يا آتش نشاني از وانت هاي مسقف داراي برانكار و جعبه كمكهاي اوليه استفاده مي كردند.كاركنان آنها هم اكثراً يك راننده و يك فرد داراي آموزش متوسط كمكهاي اوليه بودند.در مناطق اندكي نيز براي جابجايي بيمار ، آمبولانس خصوصي با همان تعداد كاركنان وجود داشت كه وظيفه اصلي آنها انتقال بيمار به بيمارستان بود.

تا اوخر دهه 1960 ، تعداد کمی از ایالتهای آمریکا از مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی شهری برخوردار بودند.اقدامات ابتدایی و ناشیانه ، متصدیان آمبولانس ، آموزش ندیده و تجهیزات حداقل بوده است.توصیه های درمانی در دسترس نبوده و تنها رابطه متقابل بین پزشکان و پرسنل EMS در مرکز تحویل گیرنده صورت می گرفته است.

سرانجام وقتی هزینه ها و تقاضا برای سرویس های بیشتر ، بسیاری از آمبولانس های وابسته به بنگاههای کفن و دفن را مجبور به کنار کشیدن نمود ، دپارتمان آتش نشانی و نیروی پلیس متوجه دند که باید سرویس آمبولانس ارئه دهند.در بسیاری از مناطق ، سرویس های آمبولانس داوطلب ، متشکل از آزانسهای محلی و مستقل ارائه دهنده مراقبت پیش بیمارستانی تشکیل شد.

سيستم EMS بصورت امروزي با انتشار گزارش " مرگ و ناتواني در اثر حادثه، بيماري فراموش شده جامعه امروزي" در سال1966 آغاز شد.اين گزارش كه حاصل كار مشترك انجمن هاي تروما و شوك آكادمي ملي علوم يا انجمن تحقيقاتي ملي بود، عدم كفايت جدي مراقبت و انتقال اورژانس پيش بيمارستاني در مناطق مختلف بر كنگره و مردم آشكار شد.در نتيجه كنگره دو اداه فدرال را مسئول رسيدگي به اين موضوعات كرد.اداره ملي ايمني ترافيك بزرگراه (NHTSA) از DOT یا همان دپارتمان حمل و نقل ، با قانون امنيت بزرگراه مصوب 1966 و اداره خدمات بهداري و بهزيستي ، با قانون پزشكي اورژانس مصوب 1973 منابع مالي و برنامه هاي مربوط به ارتقاي سيستمهاي مراقبت اورژانس پيش بيمارستاني را تهيه كردند.

DOT در اوايل دهه 1970، اولين برنامه درسي استاندارد ملي را به عنوان راهنماي آموزشي EMT هاي پايه (Intermediate EMT) چاپ و منتشر كرد.آكادمي جراحان ارتوپدي آمريكا براي حمايت از دوره EMT، اولين درسنامه پرسنل اورژانس با موضوع انتقال و مراقبت اورژانس افراد بيمار و مصدوم را در سال 1971 چاپ و منتشر كرد.در اواخر 1970 و اوايل 1980، DOT برنامه آموزش استاندارد ملي براي آموزش پارامديك را توصيه كرد و بخشي از دوره را به آموزش EMT-I ها اختصاص داد.

در سال 1988 برنامه ارزیابی EMS در سطح ایالت ها توسط اداره ملي ايمني ترافيك بزرگراه تدوین شد.این برنامه عناصر لازم برای تمام سیستمهای اورژانس پیس بیمارستانی را معرفی نمود.این موارد بطور خلاصه عبارتند از :

1- سیاست و قانونگذاری

2- مدیریت منابع

3- آموزش و منابع انسانی

4- حمل و نقل

5- ارتباطات

6- سیستم های تروما

7- آموزش و اطلاع رسانی عمومی

8- دستورات پزشکی

9- سیستم ارزیابی

 

 

پزشک اتاق فرمان: (پزشک راهنما)

هر سیستم EMS باید دارای یک پزشک راهنما(Medical director) باشد.این راهنما پزشکی است که از نظر قانونی مسئول تمام جنبه های بالینی و مراقبت از بیمار در سیستم است.اقدامات پزشکی پیش بیمارستانی که توسط افراد غیر پزشک ارائه می شود با اجازه این پزشک راهنما صورت می گیرد.پرسنل حاضر در واحدهای امدادی از طریق بی سیم و تلفن با پزشک راهنما در تماس هستند و دستورات لازم به آنها داده می شود.ضمنا پزشک اتاق فرمان در صورت نیاز به مشاوره و راهنمایی تماسهای مردمی جوابگو خواهد بود. دستورات صادره از طریق پزشک اتاق فرمان به دو دسته تقسیم می شود:

1- دستورات پزشکی تلفنی یا On-line medical director

2- دستورات پزشکی جاری یا Off-line medical director این دستورات معمولا از قبل تهیه شده و مانند پروتکل هایی در اختیار پرسنل قرار می گیرد.

 

سابقه اورژانس پیش بیمارستانی در کشور ایران

در حادثه دردناك فرو ريختن سقف سالن انتظار فرودگاه مهرآباد ( بدليل ارتعاشات ناشي از سر و صداي موتور جت‌هاي غول پيكر ) در ساعت 2 و 50 دقيقه بعدازظهر روز چهاردهم آذرماه سال 1352 بود كه طي آن 16 نفر كشته و 11 تن مجروح شدند. اين حادثه به دليل انعكاس وسيع در رسانه‌هاي داخلي و خارجي آن سال، در رديف يكي از تلخ‌ترين وقايع كشورمان به ثبت رسيد.

و این در حالی بود که هیچ سیستم از قبل طراحی شده ای برای کمک و انتقال به مجروحین در اینگونه حوادث ناگهانی وجود نداشت، بعد از این حادثه سیستم فوریتهای پزشکی کشور با عنوان اورژانس ۱۱۵ کشور با همکاری کشور آمریکا تأسیس شد و ایران بعنوان چهارمین کشور دارنده خدمات اورژانس پیش بیمارستانی در جهان شناخته شد که این خود افتخاری بزرگ است.کشور آمریکا در دومین تجربه خود در تشکیل یک سیستم اورژانس پیش بیمارستانی بسیاری از کمبودها و نقصهای تجربه اول را که برای خودش بود در ایران لحاظ نکرد و به جرأت میتوان گفت اورژانس پیش بیمارستانی ایران در سال ۱۳۵۴ کاملتر و بهتر از اورژانس پیش بیمارستانی کشور آمریکا راه اندازی شد.

قابل ذكر است در آن زمان شماره سه رقمي 123 براي تماس با اورژانس اختصاص داده شده و از آمبولانسهاي بنز ون براي خدمت رساني به مردم استفاده مي شد كه بعدا شماره تماس مردم با اورژانس ، شماره 115 در كل كشور اعلام شد.

سیستم فوريت‌هاي پزشکي پيش بيمارستاني در سطح دنیابه دو دسته عمده تقسیم می‌شوند Franco-German : و Americo -England . در سيستم Franco-German امکانات و تجهيزات در صحنه بر بالين بيمار برده و از حضور پزشک در آمبولانس‌ها استفاده مي شود. در سيستم Americo -England که سيستم اورژانس ايران در شروع راه اندازي از اين دسته بود، تکنسين‌هايي که دوره هاي اوليه فوريت‌هاي پزشکي را آموزش ديدند، در صحنه حاضر می‌شوند، بيمار يا مصدوم را دريافت مي کنند و اقدامات اوليه را انجام داده و سپس آن‌ها را به مرکز مجهز يا همان بيمارستان انتقال مي دهند.